Veniamo ora alle soluzioni per i principali problemi rotulei.Si  sottolinea ancora una volta come in ogni intervento, se necessario, si associa la rigenerazione della cartilagine migliorando di molto i risultati ottenuti :

1) L’instabilità rotulea:

la causa è legamentosa e quindi è sui legamenti che si interviene. La prima parte dell’operazione consiste nella cosiddetta alarotomia, ovvero l’incisione del legamento patello femorale esterno, che di favorisce l’instabilità. Nella seconda parte si ricostruisce il legamento patello femorale mediale con una sutura particolare o in casi gravi utilizzando dei rinforzi biologici.

2) Le anomalie di inserzione rotulea:

come sempre, quando è possibile, si agisce sulla causa. Spostando quindi l’inserzione del tendine rotuleo verso l’interno si equilibra la rotula e la si fa scorrere nella maniera corretta. Lo spostamento avviene mediante la sezione parziale dell’osso dove si inserisce il legamento e il suo riposizionamento in una posizione migliore. La fissazione è data da una o due viti.

3) La iperpressione rotulea:

il metodo che si usa è molto simile a quello che si usa nella anomalia di inserzione. In questo caso si alza verso l’alto, sollevando quindi di conseguenza la rotula e allontanandola dal femore.

Molto spesso le ultime due tecniche descritte si associano spostando verso l’interno e contemporaneamente sollevando la rotula. Questa idea è dovuta ad un chirurgo statunitense di nome Fulkerson, da cui questo intervento ha preso il nome.

4) Le alterazioni muscolari:

sono di competenza dei colleghi Fisiatri che grazie a specifici esercizi potenziano e riattivano i muscoli. Questo lavoro  fa ritornare corretta la componente attiva. E’ doveroso sottolineare come ogni intervento sulla rotula, accompagnato o no dalla rigenerazione cartilaginea, necessita e beneficia di un corretto programma rieducativo. Il completo recupero   necessita della rieducazione senza cui il lavoro chirurgico sarebbe solo parzialmente efficace.

5) Le anomalie congenite maggiori:

sono sicuramente i casi più complessi e difficilmente si riesce a correggere la causa dell’anomalia. In particolare i trattamenti per le anomalie femorali sono assai impegnativi per il paziente e il successo è solo parziale.Nella maggioranza dei casi si utilizzano più interventi insieme (l’osteotomia di Fulkerson unita alla ricostruzione del legamento patello femorale mediale) . Si ottiene un intervento che attenua di molto i disturbi anche se non corregge l’errore .

Le cause delle lesioni della cartilagine del ginocchio sono poco note e spesso ci si sofferma solamente sulle conseguenze di queste lesioni. Invece per poter curare efficacemente queste patologie articolari, la scoperta della causa è indispensabile. Iniziamo una serie di appuntamenti in cui parleremo di tutte le cause che provocano danni cartilaginei

Le cause delle lesioni della cartilagine vengono distinte in due grandi gruppi : cause non traumatiche e cause traumatiche, poiché la fisiopatologia, cioè il processo che provoca il danno, è profondamente diversa.

Le cause non traumatiche

La perdita dell’equilibrio di rimodellamento della cartilagine del ginocchio è alla base di questo fenomeno. La componente di riassorbimento normalmente presente prevale sulla capacità costruttiva delle cellule cartilaginee ( i condrociti) e il risultato è una diminuzione della massa di tessuto cartilagineo che puo’ arrivare alla completa scomparsa.

E’ possibile distinguere tre diverse situazioni :la lesione di tipo artrosico , la lesione di tipo artritico e l’invecchiamento.

A) Nella lesione di tipo artrosico 

l’alterazione dell’equilibrio è una risposta anomala ad un carico eccessivo , a volte in unione ad una anormalità genetica o una alterazione metabolica generalizzata.

Secondo la classificazione più usata dell’osteoartrosi , quella dell’American College of Rheumatology, l’artrosi primaria è di tipo idiopatico (cioè a causa ignota) . L’artrosi riconosce probabilmente delle cause metaboliche sconosciute , mentre l ‘artrosi secondaria è data da tre problemi:

1) alterazioni di natura meccanica note come come l’alterato carico, dovuto ad esempio da una deviazione dell’asse dell’arto verso l’interno ( varismo) o verso l’esterno ( valgismo)

2) la deformità post-traumatica , in cui una frattura guarita non correttamente cambia la distribuzione del peso sull’articolazione

3)microtraumi ripetuti come nelle continue ripetizioni di un gesto nello sport o nel lavoro

4) in altri casi è invece possibile riconoscere malattie metaboliche generale ereditarie o displasie ossee( malattie ereditarie dell’osso).

Queste situazioni patologiche alterano il normale comportamento dei condrociti che iniziano a produrre un numero maggiore di enzimi di degradazione che provocano la distruzione della struttura di base della cartilagine del ginocchio, non compensata da una uguale produzione di nuova matrice cartilaginea.

Il risultato finale è una perdita netta di tessuto non ricostruibile spontaneamente dalla articolazione.

B)In una articolazione colpita da artrite

si ha una infiammazione cronica localizzata all’interno di un tessuto presente in ogni struttura articolare : la sinovia.

Questo tessuto riveste come una tappezzeria l’intera articolazione, tranne la parte cartilaginea ed i menischi e ha molti compiti. I principali sono filtrare il sangue per far passare i nutrimenti delle cellule cartilaginee, difendere da eventuali infezioni, produrre il liquido sinoviale, che è il nostro lubrificante.

Nella lesione cartilaginea di tipo artritico la sinovia infiammata è la maggiore produttrice di enzimi di degradazione, per cui la zona iniziale della lesione è quella alla giunzione tra cartilagine e sinovia e la lesione procede poi verso il centro.

C)Nell’invecchiamento la cartilagine diviene più vulnerabile agli stress e più facilmente compaiono le condropatie. I condrociti si riducono di numero in maniera significativa, ad esempio nella cartilagine dell’anca il numero diminuisce del 30% dai 30 ai 70 anni . La produzione di molecole diminuisce di numero e le proteine prodotte sono meno efficienti.

La matrice extracellulare diminuisce con il passare dell’età, sia per la diminuzione del numero dei condrociti e dei fattori di crescita ma anche per la diminuzione del contenuto di acqua.

A cosa serve la Cartilagine?

Ogni tessuto del nostro corpo svolge una specifica funzione, per cui si è adattato nel corso della nostra evoluzione. Ma non sempre tutte le funzioni di un tessuto sono chiare…..

La grandezza della cartilagine del ginocchio

Prendiamo ad esempio la cartilagine del ginocchio , che è l’articolazione più colpita dalle patologie che rovinano il rivestimento cartilagineo.
Innanzi tutto come per tutti i tessuti la cartilagine del ginocchio è proporzionata alle dimensioni del nostro corpo. Ad esempio il mio ginocchio ha un rivestimento piu’ spesso rispetto a quello di mia moglie che è alta 20 cm meno di me: in effetti però la misura piu’ importante non è l’altezza, ma la dimensione delle ossa ! Normalmente è di solito proporzionata alla misura raggiunta con la crescita, ma non è detto, basta pensare alle persone alte e sottili.
In realtà non sono solo piu’ alto di mia moglie ma ho anche le ossa molto piu’ grandi, per cui lo spessore della mia cartilagine del ginocchio è sicuramente piu’ grande di quello della mia consorte. Possiamo dire ossa grandi, tanta cartilagine…..
Il motivo è ovvio: a maggior peso deve corrispondere maggiore spessore per avere maggiore resistenza.

Le funzioni della cartilagine del ginocchio

Che funzioni ha la nostra cartilagine mentre camminiamo o corriamo?
La piu’ facile da immaginare guardando l’aspetto esterno della cartilagine è la scorrevolezza: la sua superficie liscia e compatta lascia capire quanto ridotto debba essere l’attrito fra due ossa se il rivestimento cartilagineo è integro.
La prima funzione è proprio questa, l’eliminazione dell’attrito; tutti possono immaginare come due strutture che scorrono una sopra l’altra se non adeguatamente lubrificate, fatichino a muoversi e nel movimento possano produrre una importante quantità di calore. Immaginate dopo una corsa la temperature delle nostre ginocchia……!
Quindi attenuazione (non eliminazione completa) dell’attrito è un compito importantissimo della cartilagine del ginocchio ma non è l’unico e tutto sommato è il meno importante..!
Il compito principale della cartilagine del ginocchio è quello , scusate il termine scientifico, di distributore e in parte di dissipatore di energia.
Immaginate un ginocchio mentre stiamo atterrando dopo un salto: il peso del nostro corpo, aumentato dalla energia che deriva dal salto, che piomba sulla parte inferiore della nostra articolazione, il piatto tibiale. Non sto ad annoiarvi sui numeri dei Kg che giungono come un martello sulla cartilagine, ma sono molti e molti di piu’ di quello che si possa pensare.
Questo peso, o meglio, questa energia passa quasi istantaneamente dalla parte superiore del ginocchio (i condili femorali mediale e laterale) a quella inferiore, intermediata dalla nostra cartilagine: ed ecco come interviene a salvare le nostre ossa che sarebbero senza il suo aiuto rapidamente consumate: la sua struttura permette di distribuire il peso che arriva su una piccola superficie (il punto di contatto fra femore e tibia) a tutta la parte inferiore del ginocchio, così da aumentare la superficie di lavoro e ridurre quindi il peso per ogni parte della superficie stessa.
Inoltre facendo questo lavoro, “ dissipa”, quindi assorbe parte di questa energia salvaguardando la nostra tibia.